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结构化电子病历的劣势可以靠人工智能病历数据后结构化弥补

结构化电子病历的劣势可以靠人工智能病历数据后结构化弥补

电子病历后结构化
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电子病案是医院综合信息系统的重要组成部分,为推进病案大数据建设,我国出台了一系列政策,鼓励病案的结构化、标准化,实现病案数据的互联互通。下面我们来谈一下结构化电子病历的优缺点。
首先说一下优点。
一、有利于各环节的质量控制
在电子病历实施之前,病案质量控制是由基本质量控制、环节质量控制和终末质量控制三个部分组成的手工作业。基本质控管理包括质控标准的制定、质控组织体系等;环节质控则指病案形成过程中的质量控制,包括每周质控查房和科室质控组的有效运作,是质控中的重要环节;终期质量控制一般指专家评审,其作用主要是为环节质控提供质控侧重点,并对医院医疗/病案质量状况进行评估。
二、有利于病案书写的规范化
医院医疗质量管理部门在推行住院电子病历后,对电子病历的质量控制提出了新的要求:要求医疗机构按照本省的病历书写规范和本院的评分标准,实现系统自动预警和超时自动扣分功能,实现对入院、转科、出院、手术、重病、危重、死亡、特殊身份等患者的监控,每个诊疗工作站系统都与病历质量控制系统相连接。
三、有利于病案管理各个环节的互动
构建电子病案管理系统,通过建立一套完整、严密的信息反馈机制,实现病案的发送、传递、接收、处理、反馈等功能,实现病案信息反馈的全过程。在建立病历书写质量控制标准的基础上,系统实现了环节质量控制和终末质量控制两大系统功能。每一个临床工作站系统包括住院医学生站、手术麻醉系统、病区护士站等系统,这些系统都有内部接口。
环节质量控制包括“重点病人监控、病历表书写时间质控、病历表书写部分内容质控、病历表复核通知”四个方面;终末质量控制包括“系统自动扣分,专家手工评分”两个方面。
再说说缺点
一、 电子病历格式很难统一。在很多基层单位,电子病历还没有得到立法的支持,也没有统一的标准。各个厂商所使用的医疗记录文件种类繁多,电子医疗记录文件可能包含完全不同的格式。不同的电子病案格式,其数据组合可能有很大差异。例如,有些电子病历的主诉、病史、既往史等字段写在一起,而有些则是分开的;另外,大多数病历的诊断、检查、化验报告等文件结构化程度较高,而主诉、临床表现、诊断、病程录、治疗过程内容等结构化程度较低。由于上述原因,导致科室之间无法数据共享,降低了医院的信息化水平。
二、 结构化电子病历影响医生思维。电子病案是体现医生诊断和治疗思想的重要文书,每一位医生都有其独特的病案书写习惯,如果使用固定的模板,就会严重影响医生的思维。并且各科各种病症、各种病案千差万别,如果不能套用一个固定的病历格式,就会产生“克隆”病案、简化病案资料的现象。
所有说,与其为了解决医院不同科室的病历互动、互通、互换,简单地结构化电子病历模版,不如让医生按自己习惯的方式,不影响效率的情况下,让计算机解读自然语言描述的病历,
后台对自由化输入的电子病历文档进行结构化处理,自动的、智能化的从电子病历中提取关键词,兼容了自由化输入与结构化存储的长处。

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